心理科普

自恋与边缘障碍的理论进展重新激发了对这类患者团体治疗的兴趣。尽管理论观点往往存在显著分歧，甚至两极分化，但对于团体治疗师而言，将理论转化为具体治疗技术仍处于初级阶段。

理论与技术之间的相互作用往往未被明确阐述，但治疗师会基于其理论基础来整理团体中呈现的多样材料，并依据理论认知进行干预。然而，理论也可能对治疗师构成限制，因为它可能导致熟悉感所带来的安全感，从而使治疗师回避探索理解患者的新可能性。此外，存在患者为适应治疗师理论而调整反馈的风险。一个有用的理论应当为团体治疗师提供整理材料的方法及其对患者的干预方式，同时尽可能减少理论带来的限制。

在此，我们明确阐述了一套具体的技术方法——该方法建议，对许多被诊断为边缘型障碍或自恋型人格障碍的患者（Kernberg，1975a，1976；Kohut，1971，1997；Masterson，1976）而言，采用特定的治疗步骤序列具有临床效用。诚如Gedo（1977）所指出的，目前尚不存在适用于所有患者的治疗方案。然而，尽可能精确地界定所采用的技术方法具有重要价值：这不仅有助于同行对其有效性进行检验，更能明确其适用范围，进而判断哪些环节需要进一步修正，或何时有必要发展新的理论框架。

我们的方法基于Gedo和Goldberg（1973）提出的焦虑与客体关系发展模型，重点在于建立治疗同盟。Gedo和Goldberg指出：

在婴儿的自体与其主要客体之间建立起稳定的认知分化后，过度刺激的危险便让位于分离焦虑的威胁。只要该客体仍是儿童自恋世界中不可或缺的组成部分——即一种原始的“自体-客体”，对客体丧失的恐惧就始终是典型的危险情境。随着凝聚性自体的巩固，这种状态终将终结，此后对客体的全能控制需求在多数情况下将不再必要（第78页）。

发展性方法的技术要义在于探索能够帮助患者耐受发展性焦虑，并区分他们自己的自体与他人的自体的方法。Masterson（1978）虽从不同的理论立场出发探讨这一问题，但在论述治疗同盟时也强调了相似的观点。他指出，这种同盟建立在真实的互动关系基础上，其中双方都清楚意识到彼此是完全独立的个体。他进一步阐明："在对边缘型患者进行心理治疗时，治疗同盟是一个目标或追求，而非先决条件。"

针对边缘型或自恋型患者的治疗方案，旨在帮助其发展独立的个体性及内在连续感，进而使其能够将他人视为独立的个体，并减少其采用自我挫败或自我毁灭方式解决问题的需求。该方案因此包含大量针对分离、个性化、深刻的无助感、解体、暴怒以及理想化需求的治疗工作。

关于个体与团体整体（group-as-a-whole）建构之间的相互作用，Kernberg（1975b）在探究多重非同心系统时指出，处理团体阻抗与基本假设（basic assumptions）的工作，与分析个体患者原始客体关系最为契合，尤其适用于边缘型障碍患者。相比之下，对个体移情与阻抗的探索，则更适用于发展水平较高的心理病理情况。Kernberg（1975b）认为，关注团体整体现象能使团体治疗师理解发展早期阶段的焦虑（无论是过度刺激还是深刻无助感）及相应的客体关系危险。Horwitz（1977）修正了其早期极端立场，提出技术性建议：在给出更概括性的解释之前，应先关注个体对以团体为中心的冲突所做出的贡献。Malan、Balfour、Hood和Shooter（1976）遵循Kernberg（1975b）的建议，在塔维斯托克诊所开展了一项团体治疗研究，结果表明，严格分析团体整体现象仅对动机强烈且坚韧的患者有效，而对那些症状更为严重的患者则不然。

我们对治疗技术的讨论遵循临床路径展开——即按照团体发展进程中技术要素依次出现的时间顺序进行阐述。具体探讨以下四个技术层面：(1) 非诠释性治疗师行为；(2) 团体理想化与团体凝聚力；(3) 面质与共情；(4) 未解决的问题。

非诠释性治疗师行为

患者需要经过大量工作才能认识到，其内心世界主要受古老需求支配，且他们并未将他人视为独立自主的个体。从技术层面看，这种认知大多来源于治疗师与患者之间、或患者相互之间以非诠释性方式进行的互动。早在二十多年前，Feldberg（1958）就强调，治疗师必须成为积极的参与者——这种积极参与不仅展现了治疗师愿意提供帮助的态度，同时也为患者评估治疗师提供了素材。同样地，Glatzer（1978）在其关于治疗工作同盟的论述中指出，治疗师“可以将维持治疗工作同盟的非诠释性努力，限定在其人格通过礼貌、友善、人性理解、共情中立以及温暖而不具侵入性的关注等品质对患者产生的基本人际影响范围内”。两位学者都暗示，正是这些互动最终使患者能够将治疗师视为一个独立的个体。

迟到和缺席往往是团体治疗中早期出现的行为表现，这些行为蕴含着重要但模糊的信息。Spotnitz（1957）认识到，成员刚加入团体时会产生显著的阻抗，因而建议治疗师采取“与阻抗结盟”的策略——即承认患者有迟到的权利；若继续讨论该话题，则可为患者提供避免迟到的建议。这种处理方式初看似乎与鼓励团体凝聚力（Yalom，1975）或维护团体边界（Ganzarain，1977）等传统建议形成鲜明对比。过度聚焦团体整体及其边界，可能会忽视个体的移情反应或移情性阻抗。专门从事出院后治疗（aftercare）的Grobman（1978）明确反对探究对过度亲密的恐惧，但这并不意味着要忽视成员——他建议治疗师应主动接触那些迟到或缺席的成员。Spotnitz（1957）关于行为改变（如何准时到场）的建议，主要帮助患者规避来自他人的惩罚，显然站在患者立场。这类建议避免直接挑战患者改变行为，隐含地尊重了个体的心理边界。

这些技术方法存在一个缺失环节，即未能考察每位患者加入团体的个人规划。愿意让渡部分自我以实现真正的团体融入，意味着个体对其个人边界具有一定信心——即相信这些边界虽可能具有渗透性或可扩展性，但不会彻底消解。例如，某些患者可能需要先建立个体间的同盟关系，才会冒险与他人建立更深层次的关系；而另一亚群患者则可能通过支配、控制或垄断团体互动来维持其个人边界。从技术层面看，问题的核心在于识别这些多样化的团体融入方式。

我们以如下方式理解这一技术任务：患者需要按照自己的节奏进入团体，同时需要治疗师对其“加入团体”这一难题给予共情与理解。与此同时，治疗师还必须关注其他成员对患者加入团体过程中各种变化（vicissitudes）的反应。对于我们所讨论的这类患者而言，言语可能承载高度个人化或特异性的含义，因此其语言使用所传递的意义，往往比神经症程度较轻或心理发展水平更高的患者更为丰富。治疗师需要密切关注患者的语言运用——将其作为进展信号或退缩迹象的重要指标；同时也不忽视非言语信息收集方式或接收渠道，而是将其作为辅助信息来源，用以深化对患者语言表达的理解。

迟到行为往往象征着对他人存在的漠视，而这种漠视可能体现在患者描述自身行为时所使用的语言方式中。我们的治疗策略在于明确指出：迟到的成员可能因需要或恐惧他人的反应，而不得不与他人保持情感距离。此类诠释未必能立即对迟到者产生直接影响，但其目的在于帮助其他成员觉察自己如何被他人利用——即认识到自己成为了他人的自体客体（selfobjects）。这种觉察反过来能缓解团体成员的愤怒情绪，促使他们对迟到者产生共情。治疗师的这一干预方案可能与某些成员的团体融入方式产生冲突，但对其他成员可能具有治疗价值，并能产生全团体范围的安抚效果。

以下临床案例阐释了上述要点。Rita是某持续进行团体中的数位新成员之一，她迅速形成了自己在所有团体情境中都扮演"局外人"的行为模式，并开始质疑团体心理治疗的效用。她每次参会都会略微迟到——这种行为通常被其他成员所忽视。然而数月后，Rita表示自己"开始在这里感觉好些了"。她的这番话似乎是指向治疗环境本身，而非其他团体成员。但成员们却将其理解为针对个人的回应。由此产生的不协调感导致Rita与其他成员相互疏离。当治疗师澄清"这里"一词被成员们理解为"我"和"我们"时，这种不协调的动力机制便清晰显现：Rita当时正在试探性地探索人际关系联结，而已经建立更成熟客体关系的团体成员，却期待Rita能以他们的心理发展水平作出回应。随着张力缓解，Rita的迟到行为停止，治疗师也为其提供了必要的空间，使其能够按照自己的计划——先探索治疗中较为非个人化的成分，再逐步深入（Cooper与Gustafson，1979a，1979b；Gustafson与Cooper，1979）。

当迟到行为蕴含着渴望关注或赞赏的动力学意义时，建议采用类似的干预方式。对此类需求进行非指责性的诠释——无论明确或隐晦地承认这类需求的普遍性——能够促使所有成员以更少评判的态度审视自身相似的诉求。Havens（1978）通过其称之为"简单共情性言语"的方式处理同一问题，即通过感叹或释义将他人的心理状态言说出来。这种普遍化过程使团体成员能够共情地觉察早期发展阶段的需求。采用该方法的团体治疗经验表明，成员对异常行为的批判性会随之降低，从而更能够探索自身的内在需求。对迟到者本身不宜期待立竿见影的改变，过早出现的改变可能被视作顺从性表现，这需要留待后续深入探讨。

在一个长期门诊团体中，有位男性成员总是准时出席，仅在仔细说明理由的情况下才会缺席。他时常威胁要退出团体，认为其他成员投入不足——这种投入不足体现在他们的迟到或缺席行为上。直至他逐渐深刻认识到：自己强迫性的守时行为实际上传递着“他人必须同样表现”的隐性要求，且他内心需要其他成员始终保持准时且不间断的在场——他才得以表露类似令人心痛的外部困境。该成员报告称，在高中班级毕业十年聚会上，仅因一位同学缺席就破坏了集体归属感，致使整个夜晚黯然失色。显然，这种对缺席的过度执着，凸显出其需要外部环境保持完美无缺，以此来安抚内在世界的缺陷状态。

团体治疗中另一种常见的早期行为表现是患者请求治疗师回答问题。患者提问的动机多种多样，通常与自我定位、缓解焦虑或其他具有安全保障功能的心理机制有关。

对患者提问不予回应会产生两种主要效应：其一，这会激发患者对治疗师的幻想；其二，这种回应方式具有挫折性——尤其是当直接提问未获答复，或遭遇治疗师回避目光接触时。将问题反抛回团体（即由团体共同探讨）的做法，常被成员体验为一种变相的不回应。部分学者建议，治疗师可告知患者：在团体成员共同探索问题背后隐含的意义后，将会予以答复（Rutan & Alonso，1978）。患者能否有效应对此类回应方式，取决于治疗同盟的建立状态——因为这类治疗策略的实施前提，是患者具备合作能力。若缺乏稳固的治疗同盟，延迟回应可能引发患者的顺从行为，或激起挫折感与愤怒情绪。Blanck与Blanck（1974）从移情角度论述了该问题：“负性移情表现同样需要处理，但处理时始终需以刚刚建立的积极自体与客体表征为背景，从而避免心理困扰较重的患者那些未被充分中和的攻击性，威胁到其自体与客体表征的稳定存在”（第135页）。

反对直接回答患者提问的另一观点认为，满足患者这类需求可能会干扰对其隐藏动机的探索。Kohut（1971）有力地指出，以恰当方式回应提问类似于提供“平均可预期环境”——这种回应方式既能避免冷漠、回避及非人性化的互动基调，又可能通过建立治疗同盟的方式产生潜在的治疗性杠杆作用。

患者对治疗师直接回答提问的行为会表现出多种反应。治疗师不必立即探究提问背后的动机，而是可以引导团体成员发展其自身的观察能力。在团体治疗初期，患者常常通过忽视回答的过程或内容来回应直接答复——这种反应本身就能提供有关治疗同盟状态的线索。另一种可能的反应是患者继续追问更多问题。此时，把握时机尤为关键：当患者反复提问后，治疗师便可以顺势深入探究其提问动机。

有观点认为，由于患者的需求得到了满足，某些特定的移情现象可能被忽视了。但我们更倾向于认为，直接回答患者提问具有策略性意义。治疗师可以直接而简洁地回答问题，随后可请提问的患者思考：为何这个问题会在当下这个特定时刻出现？不过，在治疗初期，即便采取这种做法也应谨慎为之。随着治疗进程推进，治疗师后续可引导团体共同承担探索任务——既可以针对个体提问过程进行探讨，也可以着眼于团体整体互动过程。总体而言，我们的核心目标是：在避免引发患者过度挫折感的前提下深化治疗同盟，同时始终保持帮助患者理解其人际关系需求或内心心理需求的治疗立场——这些需求往往在治疗过程中逐渐显现。

关于治疗师的提问在治疗过程中频繁出现，因而值得专门讨论；但由于这类问题总是嵌套在治疗情境中，具体细节往往难以展开分析。针对治疗师年龄、专业受训背景及团体治疗取向等事实性问题，治疗师可以直接作答——但需注意将此类客观信息回应与对团体事件或互动过程的个人观点表达明确区分。这类似于询问治疗师是否看过某部电影，或是征求其对电影内容、观点或感受的看法。在治疗过程中，保持中立立场并克制强行施加个人观点的倾向，这种潜在的治疗姿态是促进团体成员发展个体独立性的关键要素。

治疗师通常无法预先明确提问中所蕴含的具体阻抗性质。在直接回应提问后，相关的动力学特征往往会逐渐显现，此时才可能做出更完整的诠释。若过早对特定患者或团体阻抗发表评论，这种行为可能被患者视为攻击——即便实际上并非如此，也可能因缺乏技巧性而适得其反。这两种失误都会加剧阻抗，阻碍治疗同盟的形成。因此，治疗师通过直接回应某些问题，能够争取时间并获得额外信息，从而基于对患者的理解与共情来强化治疗同盟。

对患者提问的回应常被解读为一种反移情行为。发展停滞的患者所表现出的强烈情绪，可能激发治疗师对自己维持自我边界能力的恐惧——这种可能性是确实存在的。保持不回应则为治疗师提供了一道保护性屏障。从某种意义上说，治疗师通过不回应选择了特定的“战场”，因为他对这种互动模式具有应对经验，从而能够在自己熟悉的领域进行应对。

理想化与团体凝聚力

将团体氛围作为暴露并处理个体问题的治疗环境，其最终目标与个体治疗中工作同盟的建立具有同等意义。多位学者强调，团体治疗需要注重凝聚力的培养及边界的合理把控。Yalom（1975）将这一任务视为人际互动取向的基石，并通过要求患者相互寻求反馈，主动突出了团体成员间相互依存的重要性。然而，尽管存在表面相似性，团体凝聚力与团体理想化实为两个不同概念（Stone & Whitman，1977；Wong，1979）。

我们将团体凝聚力的达成概念化为这样一个阶段：在该阶段中，成员能够将彼此视为独立的个体。若将温暖的积极情感一概而论地归入团体凝聚力的范畴，这种做法过于简单化——因为这些情感可能反映的是不同的发展水平。针对那些竭力保护自己、不愿暴露自身发展停滞或自我缺陷的成员，治疗师需要采取不同于处理那些能在相对独立的客体关系层面（如信任关系或三角冲突）中呈现痛苦冲突的成员的技术管理策略。

治疗过程可被有目的地引导，以促进团体内理想化现象的发展。基于这一治疗目标，治疗师的核心任务在于：既要避免干扰这种古老需求的自然浮现，同时需密切观察其他成员对理想化表现的反应。团体中的反应可能包括过早揭穿理想化并报以轻蔑态度，或者表现为不同形式的退缩行为——这两种反应在一定程度上都根植于个体既往的发展经历。虽然无法制定单一的治疗方案，但应优先关注团体内部的互动过程。那么，在与理想化相关的多重互动中，是否存在治疗性进展的证据？

这一过程的一个典型案例体现在团体成员与Joan的复杂互动中。Joan是一位年近六十的女性，她在团体中不断重复其惯有的行为模式：与他人保持距离，并反复证明别人要么利用她，要么根本不理解她。她极度害怕独处，但更恐惧与人建立亲密关系——因为她担心会被男性支配和控制。在这些恐惧背后，隐藏着她认为男性无所不知且会照顾她的幻想。从动力学角度来看，Joan在团体中的表现是一系列针对理想化移情的防御机制。其表面防御表现为一种控制性强、疏离的互动方式，这种行为既激怒他人，又强化了她受虐的立场。Joan能够意识到互动中的一个部分——即她主动保持的距离感，这种行为源于她希望避免重蹈覆辙，不再陷入像与两位酗酒且施虐的丈夫相处时那样的受虐关系。

在团体治疗过程中，Joan表现出一种典型行为模式：她经常主动征求他人意见。这一行为既体现了其理想化移情倾向，也反映了她对人际接触的基本需求。然而，Joan通常会不假思索地继续表达，预先揣测他人反应，并攻击潜在回应者——指责对方通过贬低她来抬高自我。团体成员自然会对Joan的言行表示不满或愤怒。治疗师的干预策略是：首先明确指出，Joan之所以渴求他人理解，是因为她迫切需要建立基本的人际联结；但同时也说明，这种需求的浮现会触发她对被利用的恐惧，进而导致她主动疏远他人。值得注意的是，治疗师并未直接分析Joan对“永远能够完美回应的理想他者”的深层需求。面对治疗师的诠释，Joan的回应是反复讲述其丈夫们施虐的往事——这种对创伤经历的复述暂时中断了她与团体的即时互动。从潜意识层面看，Joan实际上是通过将情感投射到过去，来维系自己在团体中的存在感，同时向团体传递出“问题并非完全由当前成员造成”的信号。Joan这种初始的潜意识沟通，结合治疗师对“成员既被Joan需要又被其恐惧”这一动态的阐释，有效减弱了成员们因被投射而产生的“必须对Joan完美回应”的诱导性压力。相应地，成员对Joan的反击行为显著减少，从而进一步促进了Joan对团体理想化移情的发展。最终结果是，Joan逐渐获得了探索那些羞耻且古老的深层需求的自由。随着治疗推进，Joan开始能够直面自己的孤独感。她坦言，自己会刻意疏远他人甚至施加伤害——特别是当对方未能在她需要的时刻给予理想回应时（即她潜意识里期待成员必须做到完美回应）。在这个案例中，团体参与感得以促进，既未在情感层面也未在现实层面将这位具有挑战性的成员排除在外。从我们的理论框架来看：团体中的部分成员已形成凝聚力，能够理解和接纳个体差异；而Joan则仍处于前分化阶段，其行为模式仍主要围绕基本需求满足展开。

夸大性与理想化往往相互交织，团体成员常在这两种自我呈现方式之间摇摆。对于发展停滞的成员而言，其夸大阶段在团体中的心理表现可能体现为：直接表达需求、选择退缩，或通过伪躁狂状态下的过度刺激来获得满足后的反应性行为。这类成员往往无法将他人视为具有独立个性的个体，而仅仅将他人视为满足自身需求的工具。Fried（1979）明确区分了自恋性创伤与防御机制：前者源于镜映需求得不到充分或恰当的满足，后者则是对其他情绪浮现的保护性屏障。表现欲、独占行为及夸大表现可能是针对俄狄浦斯冲突的防御结构，也可能（在另一端）是对精神病性瓦解的防御——但这些诊断通常只有在自恋性展示需求遭受过度刺激或伤害后才会显现（Stone & Whitman，1977）。治疗师通常首先需要以共情的方式贴近成员的夸大需求，并帮助团体理解这些需求对他人的功能意义。需要强调的是，理解并不等同于满足。治疗师的回应本质上表明其愿意承认这些古老需求的存在。当一位患者坦言自己明知没必要却仍不断逼迫自己成为关注焦点，并为此感到绝望时，这相较于此前不断重复该需求的阶段已然是显著的进步。这种表达意味着初步的分化已经开始——患者不再表现得仿佛他人存在的唯一目的就是满足自己的需求。

赤裸裸的自我展示行为与对关注的过度索求，往往会给他人带来强烈的不适感。这类行为会激发古老的情绪反应，并引发多种防御性应对方式。治疗师同样难以避免受到此类刺激的影响——尤其是当治疗师面对专注且感兴趣的观众时。团体成员对治疗师可能产生的理想化倾向，若与治疗师自身的自恋性夸大倾向相呼应，便可能对治疗进程造成显著阻碍。尽管在自体客体（selfobjects）与原始性夸大心理的理论框架下积累临床经验，或可提供更为清晰的技术指导原则，但目前而言，治疗师对反移情反应保持觉察，仍是保护治疗过程免受干扰的有效方式。

面质与共情

在团体心理治疗中，面质被视为促成改变的最有效手段之一（Pines，1975；Meyers，1978；Roth，1979）。从概念层面看，团体治疗具有独特优势——因为面质行为或其衍生形式（即反馈），通常来自于其他团体成员。这些成员既被体验为地位平等的同伴，又或是情感卷入程度较低的"父母式移情对象"。此外，团体共识所产生的群体压力，也进一步推动成员进行自我审视与改变。

面质是指对某一行为加以关注，或描述该行为对他人产生的影响——例如指出："当你那样做时，我会感到愤怒。"Greenson（1967）将面质定义为促使当事人达成共识，认识到某一行为具有问题性的过程。这一过程隐含着治疗师与患者之间的治疗同盟关系。传统上，面质旨在使原本与自我和谐一致（ego-syntonic）的行为转变为与自我相冲突（ego-alien）的状态。然而，并非所有的面质都具有这种温和的性质。在许多情况下，面质实际上是要求改变行为，以避免对他人造成伤害。

面质聚焦于具体行为，但往往忽视了互动过程中的共情要素。通常情况下，实施面质者并不会尝试理解被面质者的情绪状态或心理立场。其潜在逻辑在于：在团体共识的压力或个人关系的影响下，个体会主动反思自身特定行为。

全面禁止面质行为既不妥当，也可能收效甚微。在情绪高度激荡的团体互动中，面质行为必然会发生，且确实可能产生重大影响。治疗师的任务在于最大化发挥面质的治疗潜能。在多数情况下，只要治疗师对由面质引发的情绪反应保持警觉，就能在治疗进程的推进中实现这种潜能的最大化。正是在这一关键节点上，治疗师可以与被面质成员建立重要的共情联结。而这种共情联结又将促进基于患者反复体验到"被理解"感受的治疗同盟的形成。

以下临床案例展示了相关治疗技术的实际运用。Bruce被诊断为边缘型人格障碍，他经常因认为其他成员处理问题的方式愚蠢且缺乏思考而对他们产生愤怒情绪。此外，Bruce还不断批评治疗师过分强调情绪探索，却忽视了生活中的理性思维层面。治疗师尝试通过澄清Bruce批评行为的背景、对其挑衅性言行的可能原因进行诠释性推测，甚至直接要求他停止此类行为，但均未奏效。这种互动模式逐渐主导了团体互动过程，令治疗师深感挫败，同时也引发了其他成员的强烈不满。

事实证明，最有效的干预措施是识别Bruce在面对他人面质时所表现出的惊讶与困惑情绪。在治疗交锋的白热化阶段，治疗师忽视了与Bruce建立共情性联结——因为他真诚地认为自己采用的认知取向具有助益价值，同时对治疗师强调情绪探索的取向所提出的批评也确有其合理性。当治疗师觉察并认可Bruce这种惊讶情绪后，Bruce开始感受到有人真正理解了他当下的一部分情绪体验。此后，Bruce逐渐尝试倾听其他成员表达的观点，即认同情感理解与理智理解之间需要保持平衡。他也能开始思考：沟通往往同时包含情感与理智两个层面，且二者常常相伴发生。

在参加团体心理治疗两年后，Bruce在一次聚会开始时再次提到，他去了图书馆查阅关于团体治疗的资料。他了解到，成功的团体治疗既包含面质也包含支持。他承认团体中确实存在面质行为，但不明白为何缺乏支持元素。其他成员敷衍地认同了Bruce的评价，但随即搁置了这个话题——因为这一评论引发了他们对过度亲密关系的恐惧。随后，Kate深刻反思了自己每当有人对她友善时就会逃避的行为。值得注意的是，最初提出这一问题的Bruce显然无法容忍通过这一途径来探索亲密与支持的问题，他严厉地要求Kate解释自己的行为。几位成员随即尖锐批评Bruce是在攻击Kate，团体互动一度濒临激烈冲突的边缘。治疗师指出，Bruce实际上是在尝试与Kate建立联系并帮助她，只是采用了他所熟悉的方式——即要求Kate解释自己的行为。治疗师对这一互动中积极成分的识别，使Bruce能够直接表达他感到无力解决Kate的问题。这一回应与Bruce以往在团体中一旦出现情感接触就持续愤怒批评的行为模式形成了鲜明对比。此类体验需要反复多次，才能帮助Bruce逐步克服他对失控情绪的恐惧。

该临床案例阐释了围绕面质技术展开的若干关键方法。此技术避免了指责受害者的倾向——在此案例中，团体成员虽未直接表达，但隐含着要求Bruce改变自身行为以适应团体的微妙评判。由于Bruce对受控或被吞噬存在无意识的恐惧，他将成员及治疗师的回应（无论实际含义如何）一律解读为这种单一意图（Stone & Whitman，1980）。首个转变契机源于治疗师对Bruce那模糊难辨的情绪——惊讶情绪——的共情回应。Bruce最终发展到能够意识到自己被误解的程度，并能迅速恢复内在平衡，而非继续对情感议题进行激烈抨击。本质上，通过这种共情性接触，Bruce逐渐发展出自我安抚的功能。总体而言，团体成员能够后退一步，觉察到自己被Bruce的挑衅行为所裹挟。这种深度的情感理解促进了团体内部安全感提升，使成员更稳定地将彼此视为具有独立发展问题与人际困扰的个体。在此背景下，Bruce得以试探性地表露自己的无助感，而非固守其惯用的认知掌控这一应对方式。

治疗师可以暂时认同团体成员的立场，与他们共同表达对挫折性或挑衅性行为的制止或排斥意愿。这种反应可能难以避免，甚至可能成为某些成员中途退出的原因（Stone, Blasé, 和Bozzuto，1980）。尽管如此，治疗师仍需觉察自身情绪反应，并适时抽离，反思即使是自身的沉默也可能带有反移情的成分。关键的转变发生在治疗师不再将患者行为单纯视为具有防御性质（及其隐含的贬义色彩），而是尝试理解患者正以积极方式努力解决问题之时。这些努力或许看似偏离正轨、不合时宜或有所局限，但治疗师仍可向患者传达对其努力尝试的真诚尊重。

尚未解决的问题

在对有关自恋型与边缘型患者团体治疗的技术建议进行梳理，并补充若干我们自己的建议后，我们发现目前相关知识仍十分有限。我们远未形成如Kohut（1971，1977）、Kernberg（1975a，1976）和Masterson（1976）针对此类患者个体心理治疗所提出的那种综合性建议。相反，我们仅见到一些将上述理念尝试性地移植到团体治疗情境中的报道，而这些尝试所取得的些许成功也仅在零星的案例报告中被简略提及。

将针对此类患者的个体心理治疗理念移植到团体治疗中，尽管有助于为与这些患者建立初步治疗关系提供某些方向，但却几乎完全忽略了团体情境本身的复杂性。例如，假设某位团体中的自恋型成员确实需要一种理想化移情（idealizing transference），才能安全地融入团体。那么团体治疗师的任务可能是允许该患者对其产生理想化，并分析其因尴尬或其他阻抗而阻碍这种关系发展的情况。另一方面，假设某位边缘型患者出于害怕自己的嫉妒与愤怒会被治疗师察觉，而以一种浅表的方式对治疗师产生理想化。此时团体治疗师的任务则可能是引导该患者放弃这种伪装性的理想化。这两种治疗任务是相互矛盾的。例如，Foulkes（1951）所推荐的那种让团体成员对领导者产生理想化的团体结构，可能会使那位真正需要理想化移情来获得安全感的患者失去其赖以维系治疗关系的必要保障。如果这两类患者需要在同一个团体中接受治疗，并且各自都需获得其所需的治疗条件，那么治疗师就必须在这些相互冲突的要求之间找到某种调和之道。尽管我们相信这种调和是可能的，但在团体治疗领域，迄今尚无任何一份报告描述过如何成功实施这种复杂的临床操作（Gustafson和Cooper，1979）。

另一个亟待深入研究的领域是治疗团体的非言语行为（kinesics）。由于该类患者对团体的非言语氛围以及与治疗师之间的关系具有高度敏感性，我们有必要了解在这一广泛类别中，不同患者可能产生的差异化反应。可以肯定的是，有些患者在自身陷入团体中的情绪动荡时，能够体会到分析性立场（analytic stance）所表现出的冷静与深思，从而从中获益；然而，另一些患者却认为这种距离感显得冷漠，甚至带有抛弃意味，他们更需要我们曾以多种形式描述过的即时共情（ready empathy）（Stone和Whitman，1980；Stone等，1980）。还有部分患者对治疗师的中立态度或亲近行为均持怀疑态度，此时即便治疗师尝试通过共情来化解其负面投射（negative projections），不仅无法消除这些投射，反而可能加剧患者的戒备心理，使其感到自己更容易受到操控或伤害。在这种情况下，必须对这些投射进行主动干预，通常需将其从患者与治疗师的关系中转移出去。Havens（1976）曾针对个体心理治疗提出了这类替代性关系的概念。虽然经验丰富的治疗师在实际操作中很可能已经做出了相应的非言语调整，但当前的理论阐述往往倾向于将某一种特定的治疗联盟形式视为最优模式。

在涉及这些存在心理困扰的患者时，如何组建一个具有合作性的团体这一问题，至今鲜有明确界定（Cooper、Gustafson等，1981）。粗略而言，可能面临的主要风险包括成员退缩以及出现恶劣的对抗局面。我们已指出，治疗师的共情能力具有重要作用——这种能力有助于降低任何一位患者完全孤立于团体其他成员之外的可能性，因为至少治疗师会在一定程度上与其站在一起。然而，仅凭共情本身并不足以化解多数此类困境，因为治疗师若长时间偏袒某一位患者，便可能疏远团体中的其他成员，这是不可取的。

在治疗过程中，如何在不同成员的相互矛盾需求之间寻求平衡，这一类问题可能呈现出多种形式，而我们首先需要对这些形式加以清晰辨识，才有可能将其纳入教学内容。迄今为止，我们仅提及了其中一种类型，即某些自恋型患者需要理想化治疗师的需求，与某些边缘型患者希望停止伪装理想化的需求之间的矛盾。第二种类型的矛盾则出现在以下情形中：部分患者需要表达其夸大性与施虐倾向，而另一些患者则迫切需要中止其道德受虐的行为模式。在这类情况下，任何一方都很容易成为被牺牲的对象。例如，当某个团体发展出一种女权主义文化，从而保护女性成员免于陷入道德受虐模式时，这种团体氛围可能会使得男性阳具式的夸大性与攻击性难以被公开表达，从而帮助了一部分成员，却阻碍了另一部分成员。这些存在于团体治疗患者之间、因需求相互矛盾而引发的问题，往往是可以得到解决的，但前提是必须正视这些问题，并将其清晰地作为问题提出来。我们认为，除了我们已经列举的两种类型之外，还存在着许多其他形式的矛盾。

结论

综上所述，我们对针对边缘型与自恋型患者的团体心理治疗技术问题进行了回顾。我们认为，当前对于诠释的有效治疗思路，以及对非诠释性关系的管理方式，理解仍较为模糊；而现有的治疗指导原则彼此矛盾，以至于无法可靠地应用于具体个案之中。

我们试图着重探讨影响临床干预的一些理论差异，并提出：从个体患者的发展视角出发，关注个体发展与团体发展之间的匹配关系，这一发展性取向或许能成为一个有助于提升治疗针对性的有效范式。我们还考察了“工作联盟”（working alliance）模型，该模型强调了不同患者之间彼此协作的治疗成分。因此，工作联盟应被视为团体心理治疗中的一个目标，而非针对边缘型与自恋型患者治疗过程中的一个中间步骤。此外，我们讨论了与治疗师活动相关的技术调整策略，这些策略涉及患者迟到、缺席以及患者主动提问等情况。关于“团体理想化”（group idealization）的概念，我们也进行了重新审视，并将其与“团体凝聚力”（group cohesion）区分开来。与此同时，我们的技术建议聚焦于一种具体的治疗方案：在该方案中，我们一方面对患者理想化治疗师的需求给予共情回应，另一方面则帮助其他团体成员意识到，他们之所以被体验为具有特定意义或被需要的对象，并非因为其自身的独特属性，而是因其充当了移情对象（transference objects）的角色。

我们回顾了面质（confrontation）在团体治疗中的作用，并提出了以下技术层面的思考。在探究某一特定行为背后的根源或形成过程之前，首先要对患者因自身行为所产生的惊讶与受伤情绪给予共情，这是建立治疗联盟的初始步骤。在完成这一初步步骤之后（该步骤可能需要多次重复），患者的积极行为表现以及其中具有限制性或防御性的成分，都应被纳入治疗性诠释（interpretation）之中。此外，我们还探讨了患者在“期望如何获得帮助”方面存在不同计划所引发的一系列尚未解决的问题，以及在团体中出现相互矛盾的治疗诉求时所面临的复杂情境。

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