心理科普

客体关系和自体心理学被用于治疗一名门诊女性患者，她最初被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）和边缘型人格障碍（NPD），并伴有强迫性性思维和行为。为了应对或回避与原始创伤相关的痛苦情绪，并从这样的创伤中存活下来，患者采取了自毁性行为。她反复重现性创伤与身体创伤议题，还承受了一些专业人士的不当治疗，那些专业人士并不知道如何处理性强迫问题。直到治疗师为患者提供了稳定的抱持环境之后，患者获得了更持久的康复。

为了应对或回避与原始创伤相关的痛苦情绪并存活下来，许多人会采取自毁行为，重复过往的创伤经历，并不断陷入这样的自毁循环。米勒（1994）提出了“创伤重现综合征（TRS）”这一定义，描述一组常见于幼年曾遭受虐待、侵犯和忽视的女性的行为与问题关系模式。其他研究者（例如：Barlow，2001；Carnes，1991，1997；Carnes&Delmonico，1996；Herman，1992；Miller，1994；Robinson，1999）也指出，这类患者常呈现出性/身体创伤的再现或再暴露相关问题，例如痛苦情绪、过度保密和情感孤立、无法自我保护以及由控制斗争主导的人际关系。这类群体似乎陷入了移情现象（即认为创伤代际传递造成了他们不可避免的命运），或在意识或无意识层面将创伤内化为一种强烈的身份认同，并外化到生活当中（Baldwin，2002）。尽管许多被诊断为BPD的女性都报告有严重创伤史、继发性创伤重现和创伤后应激障碍（PTSD），但一些专业人士仍将有慢性药物滥用、愤怒、性成瘾行为的患者或边缘性人格障碍患者(BPD)贬称为阻抗患者。

本文案例聚焦于治疗师如何运用客体关系和自体心理学理论，缓解一名BPD患者的抑郁与愤怒情绪。这位患者化名“Brenda”，被诊断为BPD并伴有性自毁行为。研究发现，稳定的临时依恋关系与抱持性环境是改善预后的关键因素。尽管针对BPD、PTSD、酗酒、性虐待和家庭暴力的治疗已有大量研究，但Brenda的早期治疗未能发现她罹患BPD和性障碍（强迫性思维和行为）的病因，包括抑郁、过度兴奋和解离等并发问题（Ortman,2001;Rickards&Laaser,1999;van der Kolk,1987）。然而，直到治疗师不再将共情理想化为“神奇契约”，而是将其视为“主体内省和外观”的工具，治疗关系才得以从依赖转向成熟（Lee&Martin,1991;St.Clair,1986）。此外，布兰达的虚弱自我、原始防御机制、依恋问题、童年虐待、创伤重演和创伤解决需求，因类似BPD及成瘾治疗的模式而好转（Lee&Martin,1991;Rickards&Laaser,1999）。

1998年，Brenda重新接受强化门诊治疗，主诉症状包括失眠、夜惊、嗜睡、抑郁；与未婚夫的冲突升级，这导致他们陷入不断的冷战和冲突；为了自我安抚的周期性冲动进食或禁食；性幻想、手淫和情欲化；擅自使用酒精或巴比妥类药物自我治疗。她还报告了解离症状，感到“渺小而空虚”、“对未来极度焦虑”，她15岁起开始自残（Linehan,1993），30岁曾服药过量。布兰达有近十年的住院强化治疗和门诊治疗史，服用过各种抗抑郁药、抗精神病药、巴比妥类药物和镇静剂。1992年，Brenda在当时的情人帮助下，通过“戒断疗法”尝试戒除强迫性性行为，戒断“极其痛苦，好像我身上和皮肤下爬满蛆虫，我想拿剃刀把我的脸和皮肤割下来。”她的经历与其他成瘾者的经历相似（Augustine Fellowship,1986）。有段时间，为了戒除性瘾，Brenda设置了自我禁欲期。手淫是布兰达长期缓解持续的情绪痛苦、孤独、焦虑和空虚的手段，这些痛苦源自她既疏离又纠缠的原生家庭，功能失调的家庭无法满足Brenda情感与发展需求。Carnes(1983,1997)认为，这样的家庭系统正是性成瘾者成长的典型环境。Brenda承认她的婚外情存在问题，但她表示“至少他接受性成瘾是一种疾病，并不象我的丈夫那样嘲笑我。”从4岁开始，Brenda就有持续的、大量的自毁行为，例如入店行窃、周期性自残、愤怒、虐待动物、超活跃/低活跃的性强迫和异常行为、酒精和处方药滥用、婚外情和卖淫、暴力和混乱的关系以及不稳定的工作。实际上，如果Brenda的前治疗师在评估期间关注到一些关键信息，如Brenda的性瘾或其他共瘾行为、强迫优先模式、特定仪式行为、应激事件和环境、认知扭曲和强迫行为，并能列出一份有关Brenda性强迫思维和行为的详细清单，那么可能会像Carnes(1989)和Rickards和Laaser(1999)所提出的那样，发现更全面的诊断的线索，并推动产生可衡量结果的行为治疗任务。Brenda的潜意识需求是重复那些强烈、戏剧性且理想化-贬值的经历，这样做可以释放作为临时止痛药的神经递质，并为她提供了一种控制幻觉（Rickards&Laaser,1999）。Brenda说，“我曾经以捕食男性为乐，表现得非常性感，假装对他们真的很感兴趣实则只是性侵略，因为我可以。问题是，我最终会将自己陷于危险的情况之中，被虐待、被抛弃，即便是我主动追求的，但我对自己做的这些，让我感到很羞耻。”

十年前，很少有临床医生将女性诊断为性障碍，对于女性患者呈现出来的的性过度和破坏性行为，女性通常被诊断为抑郁、药物滥用或BPD，高强度的性自信和性专注作为次要症状。尽管Brenda的生活经历导致了无法控制的强迫性性思维和诱惑行为（Rickards&Laaser,1999;Swisher,1995），但很少有临床医生认为强迫性性行为是逐渐成瘾的，并有自己的生命周期。此外，Brenda表现出BPD的典型症状，包括性滥交、自残和高风险行为，如超过130英里/小时危险驾驶、跳伞和悬崖跳水（Rickards&Laaser,1999）。她在性成瘾筛查测试（SAST）中内部一致性为0.92（Cronbach's alpha），评估为强迫性性行为。1994年，当Brenda在一次自杀未遂后入院治疗时，在SAST上得了23分，这表明有98.1%的性成瘾可能性(Carnes，1989)。1992年。Brenda向她的前治疗师透露，在阅读《走出阴影》（Carnes,1983）后，“在痛苦空虚中，我立刻知道了我是一名性成瘾者。”Brenda回忆说，“感到绝望和释然，我已然失控、不知所措，但至少我的疯狂和痛苦有了名字。”

由于Brenda不再用药物来缓解那些与童年创伤相关的痛苦，或许PTSD症状加剧了抑郁的严重程度，Brenda回忆说，她“被情绪淹没，特别是愤怒，还有骇人的闪回和退行，我害怕睡觉。”Brenda在与前治疗师工作两年后复发，这可能与恢复了不良行为有关。Brenda对强烈情绪如恐惧和愤怒的调节能力有限，并且很少练习使用适应性应对技能（Rickards&Laaser,1991）。

Brenda早期的童年记忆总体很模糊，但对性虐待、情绪虐待和忽视有着鲜明的记忆。Brenda向她的母亲询问被唤起的各种画面，母亲回应道，“是的，但我不敢相信你还能记得两三岁时发生的事情！”。根据Leal（1994）研究，Brenda选择性记住“令人厌恶的感觉和奇怪的行为”、早期性创伤和长期的隐性情感虐待，这表明她有遗忘不愉快情境和情绪的内在动力。Brenda清晰记得，她在一个性界限缺失和指导模糊的家庭中长大。在这样的成长环境中，Brenda对权威即需要又害怕，对重要他人即依赖又害怕、即爱又不信任，对身体接触即渴望又退缩，对情绪要么否认要么爆发，将极端行为正常化。
 

接下来，Brenda遵循了经典结构化治疗，长期使用抗抑郁和抗精神病药物，12步支持团体和赞助，以及由专业人士和非营利组织（例如AugustineFellowship,1986;Gurman&Messer,1995;Sealy,1995）建议的临床医生促进治疗团体。尽管Brenda为保持情绪稳定做了许多努力，但仍会陷入抑郁期，周期性的通过使用“性”和压抑“性”来缓解不安全感，并导致愤怒行为的升级，尽管这是回复中的性成瘾者的典型特征（Carnes,1997;Carnes&Moriarty,1997）。Ortman（2001）和Swisher（1995）认为，由于未确诊（且未治疗）的继发性诊断，患者可能无法在这样的结构化治疗期间持续禁欲。尽管Brenda详细描述了关于性创伤、性自毁行为和虐恋关系的过往史，但她的治疗师却将重点放在缓解抑郁和焦虑症状上，而对她与性的病态关系关注甚少，而这个关系反映出Brenda更深层次羞耻、痛苦和恐惧等核心问题，而这些问题通常与创伤后应激反应有关（Carnes,1983,1991）。Carnes（1989）提出的治疗性多元、随机、广泛、灵活、多系统和自主结构，Brenda需要这样的结构性治疗才能关注到她的成瘾系统。不出所料，尽管Brenda自尊不允许，但她仍与情感上、身体上或性方面无法满足她的伴侣发生关系，并参与贬低和有害的性行为。Brenda说，“我认为我真的很擅长性，当我允许男人或女人来使用我的时候，我相信我是特别的；或许我们在互相利用。有时我会花几个小时神游，想着如何诱惑他们；或者一遍又一遍地排练场景；或者有时我只是想从我的身体中分离出来，什么也不想的手淫。”Brenda在强迫性的戏剧化和麻木之间摇摆不定，说，“我花了很多时间来满足自己和他人的高期待，因为我追求完美、难以取悦、过度依赖并陷入绝望。”

连载中，敬请期待。

 

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